Lex Maria: Felsatt ryggkateter ledde till akut kejsarsnitt

Den gravida kvinnan hade i en trafikolycka fått en ryggskada som gjorde att hon oroade sig inför förlossningen. Undersökning med magnetröntgen var normal, och det fanns således inga medicinska hinder att ge ryggbedövning vid den kommande förlossningen. Graviditeten utvecklades normalt, men eftersom kvinnan haft smärtsamma förvärkar beslutades i samråd att förlossningen skulle sättas igång och att kvinnan skulle få ryggbedövning.

När fosterljuden påverkas negativt i samband med värkar drar förlossningsteamet slutsatsen att det beror på att blodtrycket sjunkit som en följd av ryggbedövningen. När påverkan tilltar beslutar man att förlösa kvinnan med kejsarsnitt. På operationsavdelningen fyller man på ryggbedövningen som ska lindra smärtan under operationen. Kvinnan blir då okontaktbar, varför man utför ett s.k. urakut kejsarsnitt. Barnet mår bra och kvinnan behandlas med hjärtstimulerande och blodtryckshöjande medel, och läggs därefter i respirator tills bedövningseffekten släppt. Hon återhämtar sig därefter normalt.

Det dramatiska förloppet förklaras av att katetern med bedövningsmedel hamnat i ryggmärgskanalen och inte utanför som den ska. Kvinnan har därför fått en alltför kraftig dos av bedövningsmedlet.

På de aktuella klinikerna har man efter det inträffade sett över och reviderat sina rutiner och kontrollåtgärder i samband med ryggbedövning. Chefläkaren har därefter lämnat ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 070-348 15 13.


Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Redaktör
090-785 18 52, 070-518 18 52

Informationsstaben
Västerbottens läns landsting
901 89 Umeå