Lex Maria: Fick fel blod

Blod till patienten beställdes och hämtades från blodcentralen. Det blod som lämnades ut var avsett för en annan patient med samma för- och efternamn och födelseår. Detta upptäcktes inte vare sig vid hämtning av blodet eller vid kontroll av blodpåsen mot patientidentiteten inför transfusionen. Patienten fick därmed blod av fel blodgrupp. Nu har chefläkaren anmält händelsen till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria. När sjuksköterskan på följande dagpass sorterar in handlingar i patientens journal upptäcker hon att både personnummer och blodgrupp på blodpåsen inte stämmer med mottagarens. Omedelbara åtgärder vidtas för att biverkningar och skador som följd av den felaktiga transfusionen ska minimeras. Patienten drabbas bl a av en övergående njurskada, men kan efter en lång vårdtid skrivas ut utan allvarliga kvarstående komplikationer. Kliniken och laboratoriet har som följd av det inträffade tillsammans analyserat hela kedjan från beställning av, utlämnande av och transfusion av blod till patienten. För att eliminera risken för att en sådan förväxling ska kunna ske på nytt har rutinerna förändrats. Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs. Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan. För mer information: Chefläkare Jan-Gunnar Sjödin, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 74 85 eller 070-348 24 82 Hälsningar, Lisa Sturesson Informatör Västerbottens läns landsting 901 89 Umeå Tel. 090-785 70 88