Lex Maria: Fick maginnehåll i lungorna

Kvinnan hade genomgått en gastroskopi som visat vätska i både magsäck och buk. Hon hade tre år tidigare strålbehandlats för en cancersjukdom och när man nu tog prover visade dessa att hon också hade cancer i buken. 

Hon lades in på sjukhus för att genomgå en undersökning i narkos. I samband med den kräks hon upp stora mängder maginnehåll, som hon också drar ner i lungorna. Hon läggs i respirator, vårdas och flyttas så småningom till sitt hemsjukhus, där respiratorn tas bort. Efter det blir hon snabbt sämre och avlider. 

Händelseanalysen visar att operationsteamet inte kände till att kvinnan hade vätska i magsäcken. Efter det inträffade har också rutinerna runt operationsplanering och undersökning i narkos setts över. Chefläkaren har anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria. 

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs. 

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan. 

För mer information:
Chefläkare Inga Sjöberg, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 81 81 eller 070-322 64 88.