Lex Maria: Fot behövde amputeras

Undersökning av en patient med bristande blodcirkulation i fötterna fördröjdes. Under tiden hann patientens tillstånd försämras och den ena foten behövde amputeras.

En patient som fallit i hemmet kom till sjukhus med smärtor i ena foten. På grund av andra sjukdomar hade patienten kraftigt nedsatt känsel och blodcirkulation i både underben och fötter. Det var känt och noterades, men undersöktes inte vidare efter inskrivning.

Patienten lades in på sjukhus i väntan på operation av den skadade foten. Under väntetiden vårdades patienten som utlokaliserad, det vill säga på en annan vårdavdelning än den som hade det medicinska ansvaret. I väntan på operation upptäckte man först inte att blodcirkulationen hade upphört i den andra foten och underökning genomfördes inte förrän efter några dagar. Foten kunde inte räddas, utan behövde amputeras.

Eftersom blodcirkulationen redan var mycket dålig är det inte säkert att foten hade kunnat räddas, men det är sannolikt att förutsättningarna varit bättre om det upptäckts tidigare.

Utredning av händelsen har visat på brister i kommunikation och dokumentation. Den visar också på svårigheter när en patient vårdas på en annan avdelning än den som har det medicinska ansvaret och kompetensen för det aktuella tillståndet, vilket försvårade kommunikationen.

Region Västerbotten har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för regionen som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar Region Västerbotten också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Solveig Hällgren
Chefläkare
Region Västerbotten
076-127 51 89

Presskontakt
Petra Olgarsson
Kommunikationsstaben
Region Västerbotten
073-091 48 87
petra.olgarsson@regionvasterbotten.se