Lex Maria: Främmande kropp i matstrupen

En 79-årig man vårdas på sjukhus efter större kirurgi. Då mannens buk växer i omfång och man misstänker en uppseglande blodförgiftning görs en skiktröntgen av buken. När man granskar bilderna upptäcks en främmande kropp i matstrupen som såg ut som en förpackad tablett.

Vid undersökning av matstrupen med hjälp av böjlig esofagoskopi bekräftas fyndet. Den främmande kroppen bedöms vara så stor och vass att den skulle kunna skada matstrupen om man drog upp den. Patienten sövs istället och opereras med rak esofagoskopi där den förpackade tabletten hämtas upp utan skador för mannen.

Det råder oklarhet om i vilken mån patientens tillstånd påverkats av det inträffade. Men efter att den förpackade tabletten tagits bort blev patienten bättre och kunde så småningom åka hem.

Man vet inte när patienten svalt den förpackade tabletten. Rutinen har varit att patienter som själva kunnat öppna dessa tablettförpackningar har fått göra det. Kliniken har nu sett över sina rutiner så att dessa förpackade tabletter alltid tas ur innan de delas ut till patienterna. I fallet ovan handlade det om en s.k. blisterförpackning.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

En anmälan ska också göras, om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, telefon 070-688 84 40.