Lex Maria: Medicin förväxlades

En äldre kvinna i eget boende fick av misstag fel medicin när personal från hemtjänsten blandade ihop två apodos-påsar. Felet upptäcktes genast och efter kontakt med sjukvårdsrådgivningen skickades patienten till Norrlands universitetssjukhus i Umeå för övervakning. Chefläkaren anser att misstaget kunnat medföra allvarlig skada eller sjukdom och har därför anmält händelsen till Socialstyrelsen för granskning enligt Lex Maria. Händelsen inträffade i juni 2007 när en vikare inom hemtjänsten skulle dela ut medicin till en äldre kvinna i eget boende. Vikarien hade ingen vårdutbildning, hade inte arbetat ensam på kvällen tidigare och hade arbetat elva timmar i sträck före den aktuella händelsen. Medicinen förvarades inte i kvinnans lägenhet utan i hemtjänstens grupprum. Personalen tar rutinmässigt med sig medicinpåsar till ett antal personer vid sina hembesök. Den äldre kvinnan var den sista personen den kvällen som skulle få sin medicin och hemtjänstpersonalen trodde att kvinnans apodos-påse som hon hade i sin korg, var den sista. Hemtjänstpersonalen kontrollerade heller inte att kvinnans identitet stämde överens med läkemedelspåsen och kvinnan fick medicin tillhörande an annan person. Misstaget upptäcktes dock omedelbart och både sjukvårdsrådgivningen och läkare kontaktades. Den äldre kvinnan skickades därefter med ambulans till Norrlands universitetssjukhus för övervakning. Följande dag skrivs patienten ut till sitt boende. För att undvika att liknande händelser upprepas och för att utreda om ärendet handlagts på ett riktigt sätt lämnar chefläkaren det vidare till Socialstyrelsen för granskning enligt Lex Maria. Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar alvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs. Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan. För mer information: Chefläkare Ove Berglund, Västerbottens läns landsting Telefon 090-785 70 00, 070-546 11 44 Hälsningar, Lisa Sturesson Informatör Västerbottens läns landsting 901 89 Umeå Tel. 090-785 70 88