Lex Maria: Missad medicinering gav sjukhusvård

Den multisjuka kvinnan vårdades i hemmet med stöd av hemtjänst och distriktsvård. Hennes medicin paketerades av apoteket och levererades till hemmet av distriktssköterskan i en s.k. dosbricka med medicin för en vecka i taget. Medicineringen sköttes sedan av hemtjänstpersonalen.

Mängden medicin var stor, och därför övergick apoteket till att förpacka den i två dosbrickor per vecka i stället för en. Eftersom inget särskilt meddelande följde med leveransen uppmärksammade varken distriktssköterska eller hemtjänstpersonal förändringen. Följden blev att kvinnan under fyra dagar fick medicin enbart från den ena dosbrickan. När hon på så vis inte fick sin antiepileptiska medicin drabbades hon av sådana epileptiska kramper att hon fick läggas in på sjukhus.

Risken för att misstaget upprepas hos andra patienter bedöms som stor. Chefläkaren har nu lämnat ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ove Berglund, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 81 00 eller 070-546 11 44.



Vänliga hälsningar
Greti Ohlsson
Redaktör
090-785 18 52, 070-518 18 52

Informationsstaben
Västerbottens läns landsting
901 89 Umeå Svara
Vidarebefordra