Lex Maria: Nyfödd fick för stor dos

Ett litet barn på nyföddhetsavdelningen lider bl.a. av attacker av alltför snabb hjärtrytm. För detta ordineras läkemedlet Digoxin. Behandlingen inleds med tre intravenösa injektioner med visst mellanrum. När den tredje injektionen skall ges blandar sjuksköterskan läkemedlet korrekt, men drar upp en tio gånger för stor volym (1,6 istället för 0,16 ml) i sprutan och ger till barnet. Hon upptäcker själv sitt misstag i slutet av injektionen och suger omedelbart ut blod i sprutan för att minska den givna dosen och larmar jourhavande läkare. Barnet får motgift mot Digoxin och får inga men av det inträffade.

Avdelningen ser med anledning av det inträffade över sina rutiner för administration av läkemedel och inför ”dubbelsignering” med kontroll av ytterligare en sjuksköterska innan vissa läkemedel ges.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

En anmälan ska också göras, om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, telefon 070-688 84 40.