Lex Maria: Nytt provsvar noterades inte

Hur kunde analysen av vävnadsprovet, som förändrade patientens diagnos, föras in i journalen - utan att uppmärksammas av doktorn? Ärendet har nu anmälts till Socialstyrelsen för granskning enligt Lex Maria.

Den äldre mannen fick, efter att ett vävnadsprov tagits, en cancerdiagnos för vilken han opererades. Sjukdomen krävde dessutom behandling med cellgift i efterförloppet. När den avlägsnade tumören undersöktes fann man att den även innehöll andra cellförändringar än de som påvisats i det prov som togs före operationen. Mannen hade en annan och allvarligare form av cancer.

När ett vävnadsprov analyserats skickas svaret som rutin till de kliniker som berörs. Provsvaret läggs inte automatiskt in i datorjournalen till ansvariga läkare utan kommer som en papperskopia till berörd klinik. I detta fall togs svaret om hand av sekreteraren, som skannade in det och signerade det enligt klinikens rutin.

Behandlande läkare uppmärksammade inte det nya svaret i datorjournalen. Cellgiftsbehandlingen startade därför med utgångspunkt från den ursprungliga diagnosen. Först två månader senare uppmärksammades misstaget. Den behandling som pågick var dock riktig för patienten även mot bakgrund av den senare diagnosen. Behandlingen behövde därför inte ändras.

För att undvika att misstaget upprepas har kliniken sett över och ändrat sina rutiner. Provsvaren ska nu alltid signeras av ansvarig läkare.

Att vården har dubbla system för patientdata, dels ett elektroniskt och dels ett papperssystem, är en uppmärksammad och påtalad risk. Från säkerhetssynpunkt är det angeläget att digitalisera även dessa laboratoriesvar. Chefläkaren har nu anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Verksamhetschef Göran Edbom, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 15 76 eller 070-581 92 33.