Lex Maria: Övervakning fungerade inte

Den åldrige mannen hade insjuknat med feber och smärtor högt upp i ryggen. När han kom till akutmottagningen hade han hög feber och ett snabbt förmaksflimmer. Han lades in med misstanke om blodförgiftning och behandling inleddes.

Första dygnen gick mannen uppe, men hade feber. När lungröntgen visade tecken på lunginflammation bytte man antibiotikabehandling.

Efter tre dygn blir mannen sämre. Han får sviktande hjärtfunktion, behandlas med vattendrivande medel, får kateter och syrgas på mask. När hans EKG-kurva försvinner från övervakningen går larmet. Mannen återfinns emellertid inte i sin säng.  Man söker igenom avdelningen och hittar honom strax därpå livlös i en korridor utanför avdelningen. Larm går för hjärtstopp och personalen försöker återuppliva honom. De får igång hjärtverksamheten och mannen flyttas till intensivvårdsavdelning men avlider där.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Ulf Oscarson, Västerbottens läns landsting, telefon 0910-77 15 13 eller 070-348 15 13.