Lex Maria: Operation fick avbrytas

Mannen skulle på grund av urinläckage opereras med en konstgjord ventil i urinvägarna. Innan operationen tar operationssköterskan fram alla delar till ventilen för att försäkra sig om att de finns till hands. Även operatören kontrollerar att alla förpackningar finns på plats innan operationen påbörjas. När man under operationen öppnar förpackningarna upptäcker man att en förpackning är tom. Operationen får avbrytas och patienten väckas. Nya delar beställs och patienten opereras nästa dag när alla komponenter finns på plats. Mannen fick inga skador av det inträffade.

Den tomma förpackningen hade av misstag lagts tillbaka i sterilförrådet efter en tidigare operation. Förpackningens utformning var sådan att det inte vid en ytlig besiktning framgick att den var bruten. För att händelsen inte ska upprepas har verksamheten sett över och ändrat sina rutiner för hur operatör och operationssjuksköterska kontrollerar att utrustning finns på plats innan operationen påbörjas. Man kommer numera alltid att tillse att förpackningarna inte bara finns på plats på operationssalen, utan även att dessa är obrutna.

Chefläkaren har nu överlämnat ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

Mer information
Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, 070-688 84 40