Lex Maria: Trasig halspulsåder upptäcktes inte

Flickan hade fått allvarliga skallskador vid en trafikolycka och fick därför vård vid specialistklinik. När hon återhämtat sig tillräckligt överfördes hon till barn- och ungdomsklinik och man planerade för att så småningom föra över henne till sjukhus på hemorten.

Hon drabbas av en lindrigare näsblödning som upphör och efter bedömning av öronläkare genomförs den planerade flytten.

Fyra dagar senare drabbas hon av en livshotande näsblödning och kräver avancerad återupplivning och intensivvård. Transporten tillbaka till specialistkliniken försenas då länets egen helikopter av flygsäkerhetsskäl inte är tillgänglig och man tvingas anlita en helikopter från angränsande län. När hon kommer fram till specialistkliniken konstaterar man att blödningen kommer från en halspulsåder som skadats vid trafikolyckan.

Det blödande kärlet stängs av och efter vård kan flickan skrivas ut till hemmet.

Landstinget har efter att ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att förhindra upprepning anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information: Chefläkare Ulf Segerberg, Västerbottens läns landsting, telefon 090-785 73 28 eller 070-688 84 40