Lex Maria: Upptäckte inte hjärtfel

Den blivande mamman hade gått över tiden, varför man satte igång förlossningen och kvinnan födde en pojke. Pojken var pigg och uppvisade normala värden vad gällde andning, hjärtfrekvens, hudfärg, muskeltonus och retbarhet.

Följande dag togs också ett s.k. Pox-prov för att kontrollera syresättning och upptäcka eventuella hjärtfel. Provet visar ett avvikande värde, men det uppmärksammas inte. Det blir därför distriktssköterskan på hemorten som vid ett hembesök upptäcker att pojken har en andningsstörning. När han kommer till universitetssjukhuset konstaterar man att han lider av ett allvarligt hjärtfel. Han flygs till Lund och opereras utan komplikationer.

På BB konstaterar man efter intern utredning och analys av det inträffade att svåra hjärtfel hos nyfödda kan vara svåra att diagnostisera, men att Pox-screeningen ökar möjligheten att upptäcka fel innan barnet skrivs ut. Chefläkaren har nu anmält ärendet till Socialstyrelsen för granskning enligt lex Maria.

Lex Maria är en lag som innebär vissa skyldigheter för landstinget som vårdgivare. Om en patient i hälso- och sjukvården drabbas av eller riskerar allvarlig skada eller sjukdom ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Syftet med lagen är att garantera säker vård och god kvalitet. Ett sätt att stärka vården är att lära av de misstag som görs.

Händelser som leder till anmälan har också ett allmänintresse. Därför skickar landstinget också ut ett pressmeddelande i samband med anmälan.

För mer information:
Chefläkare Gunnel Bäckström, Västerbottens läns landsting, telefon 0950-394 44 eller 070-397 05 61.