Skånes universitetssjukhus anmäler komplikationer i samband med njurtransplantationer

Skånes universitetssjukhus anmäler sju fall av komplikationer i samband med njurtransplantationer enligt lex Maria. I fem av fallen drabbades patienter av allvarliga vårdskador och i två av fallen utsattes patienter för risk för allvarlig vårdskada.

Händelserna rör sex patienter i 35- till 75-årsåldern som genomgick njurtransplantation på sjukhuset under perioden 2017-2019 (två av anmälningarna involverar en och samma patient).

Sjukhusets utredning av fallen har identifierat flera brister i samband med transplantationerna. I tre av fallen rör det sig om brister i behandling inför och i genomförande av operation, i hanteringen av komplikationer efter operation, i fördröjd handläggning, planering och dokumentation av vidtagna åtgärder samt när det gäller uppföljning av komplikationer.

För patienterna i de tre fallen har det inneburit allvarliga vårdskador då de i något fall behövt opereras på nytt, drabbats av blödning, allvarliga infektioner, lång vårdtid eller kroniska smärtor.
I ett fjärde fall utsattes patienten för risk för allvarlig vårdskada genom att en operation blev fördröjd.
– Den bakomliggande orsaken bedöms vara brist i följsamhet till rutiner och praxis i samband med transplantation samt när det gäller uppföljning av komplikationer, säger Sven Karlsson, chefläkare på Skånes universitetssjukhus. 

Vårdskador på grund av katetrar 
I tre ytterligare fall fick patienter urinkateter i samband med operation som skulle tas bort efter tre veckor men detta fördröjdes i flera månader. Till följd av det fick två av patienterna infektioner som krävde behandling och i båda fallen även inkontinensbesvär som kan ha orsakats av fördröjningen. Dessa händelser bedöms ha medfört allvarliga vårdskador. I det tredje fallet utsattes patienten för risk för allvarlig vårdskada.

Orsaken bedöms vara brister i rutiner för handläggning av katetrar när patienter skrivs ut efter transplantation samt brister i följsamhet till praxis.

Samtliga sju händelser anmäls nu till IVO enligt lex Maria.
– Det är väldigt allvarligt att brister i följsamhet till rutiner och praxis leder till att patienter drabbas av skador. Jag beklagar detta och vill försäkra alla om att vi utreder den här typen av händelser och vidtar de åtgärder som behövs för att patienterna ska kunna känna sig trygga, säger Sven Karlsson.

Riskindividanmälan till IVO
Händelserna involverar en och samma kirurg i verksamheten. Kirurgen har sedan april 2019 begränsade arbetsuppgifter och får inte längre utföra njurtransplantationer självständigt. Sjukhuset har även gjort en så kallad riskindividanmälan till IVO.

Verksamheten har vidtagit flera olika åtgärder med anledning av händelserna. Till exempel har tydligare rutiner införts avseende dokumentation och handläggning kring katetrar, dessutom har händelserna analyserats och diskuterats med medarbetare och andra samarbetsverksamheter för att säkerställa att de inte inträffar igen.

Transplantationsenheten på Sus i Malmö genomför cirka 80 njurtransplantationer per år.

För mer information kontakta:
Sven Karlsson, chefläkare, tel. 046-17 71 75

Diarienummer:
2020-ANMSUS001084 Allvarlig vårdskada
2020-ANMSUS001086 Allvarlig vårdskada
2020-ANMSUS001088 Risk för allvarlig vårdskada
2020-ANMSUS001099 Allvarlig vårdskada
2020-ANMSUS001151 Risk för allvarlig vårdskada
2020-ANMSUS001152 Allvarlig vårdskada
2020-ANMSUS001153 Allvarlig vårdskada