När patientens autonomi krockar med sjukvårdspersonalens uppfattning om bästa möjliga insatser

Hur bör hälso- och sjukvårdspersonal förhålla sig när patienter tackar nej till nödvändig vård. Frågan har på nytt diskuterats i Svenska Läkaresällskapets (SLS) delegation för medicinsk etik som tagit fram ett nytt etiskt uttalande vid händelse när patient med tillhörighet till viss grupp tackar nej till nödvändig vård.

Det händer att patienter tackar nej till nödvändig vård. Ibland grundar sig patientens ställningstagande på en religiös övertygelse som kan stå långt från hälso- och sjukvårdspersonalens uppfattning om bästa möjliga insatser. En sådan situation kan inträffa då en medlem av Jehovas vittne vägrar blodtransfusion i samband med en svår förlossning, med risk för sitt eget liv.

– Om man inom hälso- och sjukvården ställs inför att en patient tackar nej till nödvändig vård som vi vet fungerar kan det leda till frustration och moralisk stress. Patientens rätt till självbestämmande hamnar i dessa fall i konflikt med målet om att tillhandahålla god vård och det är inte möjligt att tillgodose båda värdena samtidigt. Vårt etiska uttalande kan förhoppningsvis vara till ledning och stöd vid en etisk reflektion kring denna värdekonflikt, säger Anders Castor, ordförande i SLS delegation för medicinsk etik.

Redan år 1989 uttalade sig delegationen om hur hälso- och sjukvårdspersonal bör förhålla sig när patient av religiösa skäl vägrar ta emot blodtransfusion (1). Mycket har förändrats sedan dess, vilket återspeglas i det nya etiska uttalandet som nu inkluderar även fall då patient på grund av tillhörighet till en viss grupp av religiösa/kulturella skäl tackar nej till nödvändig behandling

– Det har skett en del förändringar sedan det tidigare uttalandet togs fram. Patientlagen har införts och regleringen om patientens autonomi och underårigas rätt till självbestämmande har förtydligats. Dessutom betonas patientens rätt att avböja livsavgörande behandling i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling. Förutsättningarna i hälso- och sjukvården har även de förändrats genom medicinteknisk utveckling och nya behandlingsmetoder, säger Anders Castor.

I korthet utgår det etiska uttalandet från fyra överväganden; patientens autonomi, underåriga patienter samt kostnader och prioriteringar.

Patientens självbestämmande innebär en rätt att samtycka till eller avböja den vård som erbjuds, efter att fullgod information har lämnats. Om patienten avstår från viss vård eller behandling, ska patienten få information om vilka konsekvenser detta kan medföra och patientens aktuella uppfattning ska respekteras och dokumenteras.

– Det kan dock finnas en osäkerhet från personalens sida om vad som är patientens vilja och vad som är ett uttryck för yttre påverkan. Det är viktigt att ge patienten möjlighet att uttrycka en självständig vilja om patienten har en sådan. Patienter har dock ingen skyldighet att utöva sin självbestämmanderätt, utan kan välja att överlåta beslutsfattandet till andra så länge det sker på patientens egen begäran, säger Anders Castor.

När det gäller underåriga patienter säger patientlagen att barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt ska klarläggas. Någon bestämd åldersgräns finns inte för underårigas autonomi, utan barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till dennes ålder och mognad. Anses den underårige ha uppnått tillräcklig ålder och mognad har barnet alltså rätt att på egen hand samtycka till eller avböja erbjudandet om behandling.

– Om personalen bedömer att barnets beslut innebär att barnet riskerar att fara illa, inträder skyldigheten att göra en orosanmälan till socialtjänsten. Att barnet kan tillerkännas autonomi inom hälso- och sjukvården innebär inte att samhällets ansvar för barnets bästa bortfaller, säger Anders Castor.

Om det är möjligt utifrån de förutsättningar som finns hos aktuell vårdgivare bör alltså patientens önskemål tillgodoses, såvida inte den individuella anpassningen innebär att andra patienters behov måste stå tillbaka alltför mycket. Utgångspunkten måste vara den formella rättviseprincipen eller människovärdesprincipen: lika fall ska behandlas lika. Denna princip medför att överväganden ska göras på samma sätt som i andra fall då patienter har särskilda önskemål rörande sin behandling.

– Alla patienters självbestämmande ska respekteras lika mycket, oberoende av vilka bevekelsegrunder en patient kan ha för sitt ställningstagande till den vård som erbjuds.I denna situation står två grundläggande värden emot varandra; å ena sidan finns respekten för patientens självbestämmande, å den andra finns skyldigheten att erbjuda behandling. Hur man än väljer behöver ett av dessa värden offras, vilket har ett moraliskt pris. Vårdgivaren har ett stort ansvar för att stödja personalen i den moraliska stress som kan uppstå när personalen tvingas hantera två oförenliga värden, avslutar Anders Castor.

Ladda ned
Etiskt uttalande 2022-10-12: När patienter på grund av tillhörighet till viss grupp tackar nej till nödvändig vård

1. Svenska Läkaresällskapets etikdelegation: Nej till blodtransfusion bör respekteras om patienten är klar över följderna. Läkartidningen 1989; 86:450–1.