Läkekonst har ersatts av sjukvårdsproduktion

Maciej Zarembas artikelserie ”Den olönsamma patienten” har väckt stor uppmärksamhet. Många läsare känner igen den sjukvårdsverklighet som beskrivs och serien kommer därför inte en dag för tidigt. Många patienter och läkare känner frustration över det tillstånd som uppstått i stora delar av svensk hälso- och sjukvård där marknadsprinciper hämtade från näringslivet styrt utvecklingen i en riktning där läkekonst ersatts av sjukvårdsproduktion. Denna utveckling riskerar att urholka fundamentala etiska principer som sjukvården alltid baserats på och riskerar även i förlängningen såväl patientsäkerhet som arbetet med en jämlik vård.

Ett centralt tema i artikelserien är hur okritiskt nya styrnings- och finansieringsmetoder införts i sjukvården under senare år. Det samlade begreppet New Public Management (NPM) innefattar lån av principer hämtade från den varuproducerande sektorn. Dessa har sedan applicerats på hälso- och sjukvården utan anpassning till att det handlar om lidande människor, och att marknadslösningar sällan är det mest ändamålsenliga.

Allt var förvisso inte bra förut, och det har länge funnits en potential för effektivisering i sjukvården. På så sätt har nya incitamentstrukturer förbättrat sjukvården, framför allt med avseende på väntetider och tillgänglighet. Men då snart sagt all politisk energi lagts på just dessa aspekter, har samtidigt andra effekter uppstått i vården, främst med avseende på läkarnas möjlighet att upprätthålla sin professionalitet. Vi har full förståelse för att ett produktionsinriktat system behövs i näringslivet, men en ekonomistyrning av vården som inte tillräckligt involverar dem som beslutar om diagnostik och behandling är dömd att misslyckas.

Som läkare är vi utbildade att endast ha patientens bästa som målet för vårt arbete, vilket ständigt ska vara grundat i vetenskap och beprövad erfarenhet. Under senare år har vi också medverkat till en utveckling där patientens delaktighet får en betydligt större plats i vården. Det betyder helt enkelt att makten i sjukvården gradvis förskjutits från läkaren till patienten, vilket är en utveckling vi ser positivt på. Nu har dock pendeln snabbt förskjutits till att patienten fått rollen av kund i vårdvals-Sverige, vilket istället innebär att starka grupper, ofta med måttliga sjukvårdsbehov, kommit att ta för sig av de gemensamma resurserna. Denna utveckling är en direkt följd av de nya betalnings- och resursfördelningssystemen som politiken fört in i vården utan tillräcklig medverkan från läkarkåren.
 
Läkarkåren har helt enkelt inte hunnit med i svängarna när sjukhus och landsting, ofta snabbt och efter ytlig analys av inhyrda konsulter, infört nya NPM-baserade modeller som sällan eller aldrig är evidensbaserade. Uppföljning och långtidsresultat är okända begrepp i dessa sammanhang. De krav som ställs på vårdens innehåll och kvalitet har således ingen motsvarighet när det gäller dess organisation och finansiering.

För läkare är det primära målet att hjälpa den enskilde patienten, men självklart inser även läkare att det finns begränsade ekonomiska ramar för sjukvården och att prioriteringar därför är nödvändiga. Många läkare lider idag emellertid av att se hur behovsbaserade prioriteringar sätts ur spel genom att ekonomiska incitament och produktionsmål kommit att styra vården, inte bara i allmän mening utan också i relation till den enskilde patienten. Vi anser att det är de mest sjuka och behövande som framför allt behöver få del av de offentliga medlen och ha en god tillgänglighet i vården – inte de med banala åkommor. Det är tyvärr mycket lättare att skapa tillgänglighet för enkla åkommor än att verkligen lyssna på och stötta dem som har svagast röst i samhället; barn och ungdomar, personer med kronisk sjukdom, äldre, multisjuka och människor som lever i utanförskap.

I sin artikelserie varnar Maciej Zaremba för att det pågår en avprofessionalisering av sjukvårdens yrkesgrupper. I takt med att ekonomiska styrmedel har införts, räknas inte professionell kunskap som ett värde på samma sätt som ”pinnar i statistiken”. Det här är ett hot också mot patientens ökande makt och delaktighet. När patienten får större medinflytande måste vården uformas utifrån andra perspektiv än kortsiktigt ekonomiska resultat.  Vi vill hinna lyssna och tillsammans med patienten utforma en säker vård med högsta möjliga kvalitet.

I sjukvårdens styrning måste därför variabler kring medicinsk kvalitet och patientsäkerhet beaktas i högre utsträckning och ges en tydlig plats i vårdens balansräkning. För att dessa mera kvalificerade begrepp ska kunna beräknas, kravställas, följas upp och utvärderas, krävs ett målmedvetet arbete där läkare, patienter och ekonomer på ett nytt sätt samarbetar i syfte att ge hälso- och sjukvården möjlighet att beakta rätt saker. Ersättningssystemen måste förnyas och produktionsmått kompletteras med kvalitetsmått. Först när detta sker kommer de gemensamma resurserna för hälso- och sjukvården att på ett effektivt sätt användas för patienternas bästa.
Självkritik är också berättigad i den uppkomna situationen. Läkarna som grupp hade kanske kunnat ta mer ansvar inom ledning och styrning av vården och därmed bidragit till att säkerställa centrala kärnvärden i hälso-och sjukvården: etik, utbildning, vetenskap och kvalitet. Läkare vill och kan vara delaktiga i de beslut som slutligen kommer att styra den hälso- och sjukvård vi tillsammans med vårdteamet ska ge våra patienter. Vi möter samhället genom våra patienters berättelser på ett sätt som knappast någon annan yrkesgrupp i samhället gör. Vi har ansvaret för att uppfylla Hippokrates ord om att aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta våra patienter. Vi måste se till att hälso- och sjukvården åter bygger på dessa principer!

Peter Friberg, ordförande Svenska Läkaresällskapet, professor/överläkare i klinisk fysiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Ingemar Engström, ordförande Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, professor/överläkare i barn- och ungdomspsykiatri, Örebro

Filippa Nyberg, vd Svenska Läkaresällskapet, tidigare chefsläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala, docent i hudsjukdomar