Kommunen gör lex Maria-anmälan efter miss med hjälpmedel

En multisjuk patient fick ett trycksår som orsakades av att det inte fanns tillräckligt med luft i dynan som hen satt på. Såret läkte aldrig utan förvärrades istället och två månader senare avled patienten. Nu gör Kungsbacka kommun en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO.

Händelsen
Anmälan handlar om en händelse som inträffade i september i år när en multisjuk patient fick ett trycksår på en av sittbensknölarna. Den luftfyllda dynan som patienten fått för att motverka att trycksår uppstår gick sönder. Att dynan var tom på luft upptäcktes efter cirka en timma men då hade patient redan hunnit få ett litet trycksår. Patientens sjukdomsbild bidrog till att såret inte läkte utan stadigt försämrades. Verksamheten vidtog åtgärder utifrån patienten hälsotillstånd under vårdtiden. Patienten avled två månader senare av sin komplexa sjukdomsbild.

Utredningen visar att den vård och behandling som sattes in i ärendet bedöms vara korrekt men däremot har omsorgspersonalen brustit i sin uppmärksamhet på luftmängden i dynan. Trots att patienten bara fick sitta på dynan, som saknade luft, i en timme eller mindre så fick det mycket allvarliga konsekvenser eftersom patienten var extra känslig för att få trycksår. Eftersom patienten fick en vårdskada gör Kungsbacka kommun en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för Vård & Omsorg, IVO.
Efter händelsen har enhetschefen haft genomgång med omsorgspersonal om vikten av att kontrollera att dynan är luftfylld.

Fakta lex Maria

Vi ska rapportera när något inte blivit rätt eller om det finns risk för att något ska bli fel. Vi måste både åtgärda fel och brister och förebygga att fel och brister uppstår. I dagligt tal kallas det för lex Maria.

All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga enligt Patientsäkerhetslagen att rapportera in risker för vårdskador eller händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Vårdgivaren, i detta fall Kungsbacka kommun, utreder alla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada.

Händelser som enligt utredningen bedöms ha medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmäls vidare till Inspektionen för Vård och Omsorg, av medicinskt ansvariga.

Kontaktperson vid frågor: 
Ulrika Ström, Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR)
ulrika.strom@kungsbacka.se
0300-83 49 43