Lex Maria: För hög dos cellgifter kan ha orsakat 12-årings död

Pressmeddelande från Universitetssjukhuset i Lund. En 12-årig flicka som i september behandlades för en elakartad tumör vid Universitetssjukhuset i Lund dog sedan dosen av cellgifter inte minskats enligt ordinationen. Chefläkare Eva Ranklev anmäler nu händelsen till Socialstyrelsen för utredning. Flickan skulle få sin sjätte behandling av cellgifter, men på grund av en hämning av benmärgen och en blodförgiftning blev den uppskjuten. Man planerade också för en minskning av ett av cellgifterna då patienten återhämtat sig. Denna ordination kunde dock inte hittas i det IT-baserade journalsystemet och flickan fick därför en full dos av medicinen. Tre veckor senare avled hon i en svår lungblödning. Vid utredningen av fallet framgår det att IT-stödet brister i användarvänlighet, vilket tillverkaren kommer att åtgärda. Dessutom konstateras att användarna inte haft tillräcklig utbildning samt inte gjort tillräckliga anteckningar i journalen. Nu införs körkort för användarna, kontrasignering för dubbelkontroll och en loggbok i systemet. Eftersom det inte kan uteslutas att den förhöjda cellgiftsdosen bidrog till flickans död väljer chefläkaren att anmäla händelsen till Socialstyrelsen. Enligt Lex Maria är vårdgivaren skyldig anmäla händelser där patienten utsatts för skada eller risk för skada som följd av den vård hon fått. Syftet är att säkra kvalitén i hälso- och sjukvården – inte att söka syndabockar. De händelser som leder till anmälan har också ett mer eller mindre stort allmänintresse. För information Eva Ranklev har telefon 046-17 15 51 eller 0703-27 00 43. Om du vill ha chefläkarens anmälan till Socialstyrelsen var god kontakta Per Längby presskontakt Universitetssjukhuset i Lund, www.lund.skane.se 046-17 12 53, 0706-17 12 53, per.langby@skane.se