Utredningarna klara efter utbrottet med den aggressiva tarmbakterien på Lasarettet i Ystad

De tre utredningar som gjorts för att klarlägga utbrottet av den aggressiva tarmsmittan som ledde till att flera multisjuka patienter avled på Lasarettet i Ystad för snart två år sedan är nu klara. Ett par ansvariga i ledningsfunktion vid utbrottet kritiseras för hanteringen av utbrottet och Region Skåne inför en rad åtgärder för att minska risken för framtida smittspridning.

I somras Lex Maria-anmälde Region Skåne en omfattande och aggressiv tarmsmitta som pågick mellan juli 2012 och december 2013 på Lasarettet i Ystad. Detta var det första utbrottet i Sverige av den mycket smittsamma och aggressiva stammen Clostridium difficile SE28 eller typ 017 och totalt smittades 27 patienter varav tio dog. Flertalet hade vårdats på samma avdelning.

– I hälften av fallen var Clostridium difficile huvudsaklig eller väsentligt bidragande orsak till dödsorsaken, säger Staffan Banke, chefläkare inom Skånevård Kryh, där Lasarettet i Ystad ingår.

Brister i följsamhet till hygienrutiner
Både den interna och externa utredningen visar att riktlinjer för vård av patienter med Clostridium difficile inte följdes till fullo när smittan bröt ut. Trots diarré fick patienter ligga kvar på en fyrabäddssal i flera dagar. I några fall togs inte avföringsprov efter att patienterna blivit sjuka och rengöring av vårdutrustning nära patienterna utfördes inte på ett optimalt sätt. Utredningarna har inte visat på att det förekom systemfel eller bristande riktlinjer för hantering av smitta. Utredarna pekar snarare på att dåvarande ledning för verksamheten i Ystad inte helt såg allvaret i utbrottet.

– De agerade inte tillräckligt insiktsfullt när utbrottet startade. De informerade inte anhöriga och ingen Lex Maria-anmälan gjordes. Till detta är jag mycket kritisk och riktar därför kritik mot dåvarande sjukhuschef, verksamhetschef och chefläkare, säger regiondirektör Jonas Rastad.

Eftersom utredningarna inte visar att någon medveten försummelse ligger bakom chefernas agerande så kommer inga arbetsrättsliga åtgärder att vidtas utöver de som temporärt togs i samband med Lex Maria-anmälan i somras.

Förbättrade rutiner inom hela Region Skåne

För att minska risken för nya utbrott av Clostridium difficile eller andra smittor skärper Region Skåne rutinerna inom ett flertal områden. Det handlar bland annat om återkommande hygienutbildningar för all sjukvårdspersonal och chefer. Hygienrutiner ska även ingå i all introduktionsutbildning för nyanställda. Hygienronder med uppföljning med chefer ska ske kontinuerligt inom all sjukvård. Möjligheten för att skapa fler enkelrum med hygienutrymmen blir en ännu viktigare del i vår lokalöversyn.

– Vi ska också snabbt kalla ihop ”utbrottsgrupper” där verksamhet och expertis arbetar tillsammans för att förhindra smittspridning när det finns misstanke om nya utbrott, säger Eva Melander som är enhetschef för Vårdhygien i Region Skåne.

För ytterligare information, kontakta gärna:
Jonas Rastad, regiondirektör, 070-846 70 67
Pia Lundbom, chef Skånevård Kryh, (via pressansvarig Kerstin Gossé 0705-10 21 72)
Staffan Banke, chefläkare Skånevård Kryh, 070-603 16 11
Eva Melander, enhetschef Vårdhygien, 076-887 11 70
Presstjänsten Region Skåne, 044-309 39 77