Lex Maria-anmälan på grund av försenad tarmoperation

Landstinget Dalarna gör en lex Maria-anmälan på grund av försenad diagnos och operation. Nya rutiner ska nu genomföras för granskning av röntgensvar för att undvika liknande händelser.

I februari i år söker en man vård vid en av länets akutmottagningar. Han har varit förstoppad en tid och har nu fått svåra buksmärtor. Han får genomgå en akut skiktröntgen av magen, röntgensvaret visar på tecken av förstoppning. Då patienten mår lite bättre så får han återvända hem med behandling mot förstoppning och rådet att söka vård vid behov.

Efter fyra dagar återkommer patienten till annan akutmottagning i länet, den här gången i ambulans. Han har kraftigt förvärrade besvär, smärtor i bröstet samt sänkt medvetande. Han är mycket medtagen och läggs in på intensivvårdsavdelning. En ny skiktröntgen genomförs och nu syns tecken till tarmperforation (hål på tarmen) med läckage av innehåll ut i buken.

Det görs försök till operation, men man finner tecken på svår infektion i buken som påverkar tarmar och inre organ. Efter ytterligare två dygn försämras patienten. Ett nytt operationsförsök görs men patienten avlider senare i sviterna av sjukdomen.

En eftergranskning av röntgenbilderna från det första vårdtillfället visar att tarmperforation redan syns vid det tillfället.

– Landstinget väljer att göra en lex Maria-anmälan av denna händelse. Då patienten söker akutmottagning första gången så görs en skiktröntgen av buken. I röntgensvaret påtalas förstoppning, men vid eftergranskning så ser man att patienten redan vid den undersökningen visar tecken på tarmperforation, vilket direkt skulle ha föranlett operation. Röntgenavdelningen har påbörjat åtgärder med nya rutiner för att undvika liknande allvarliga händelser, säger chefläkare Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.