Region Dalarna gör lex Maria-anmälan med anledning av försenad diagnos av cancer i bukspottkörteln

Trots nya symtom, en stor viktnedgång och upprepade besök på vårdcentral remitterades inte en kvinna till specialistvården för fördjupad utredning. 
– En så pass uttalad, snabb och ofrivillig viktnedgång ska alltid betraktas som ett allvarligt symtom. Patienten hade dessutom buksmärta, illamående och frekventa kräkningar vilket långt tidigare borde lett tankarna till en misstanke om elakartad sjukdom i buken, säger Roger Larsson chefläkare i Division primärvård i Region Dalarna.

En 72-årig kvinna sökte vid upprepade tillfällen vård vid Ludvika vårdcentral under 2018. Symtomen bestod av nydebuterad diabetes, andnöd, onormal trötthet, aptitlöshet samt tilltagande viktnedgång. Symtombilden försämrades snabbt efter sommaren 2018. Patienten gör upprepade läkarbesök vid vårdcentralen. Trots tilltagande aptitlöshet och ofrivillig viktnedgång på nästan 20 kilo under året bedöms hon inte vara i behov av inläggning eller vidare utredning. I november 2018 blir kvinnan diagnosticerad med bukspottkörtelcancer vid Falu lasarett dit hon sökt på eget och anhörigas initiativ.

Vid vårdcentralens internutredning framkommer att man i allt för stor utsträckning utgått från kvinnans tidigare diagnoser och inte omprövat dessa. Patienten var listad på ett område som helt bemannas av hyrläkare varför det varit en bristande kontinuitet. Hon har sammantaget träffat sex olika läkare under försämringen hösten 2018 och har bokats på akuta tider på vårdcentralen. Akuta tider är kortare besökstider än vanligt och präglas ofta av tidsbrist och hög belastning för tjänstgörande läkare. Risken för bristande uppföljning är ökad jämfört med planerade, längre besökstider.

Vid patientens sista besök vid vårdcentralen beskrivs att hon är trött och kraftlös och hela tiden ligger till sängs. I journalen är endast puls och blodtryck noterade och besvären tolkades som oklar trötthet efter lunginflammation. Vid undersökning sju dagar senare vid akuten i Falun beskrivs upprepade kräkningar, illamående, 20 kilos ofrivillig viktnedgång samt ikterus (gulfärgning av huden) samt en hård knöl i buken. Vidare undersökning med provtagning visar kraftigt avvikande leverprover och saltbalans i blodet. Skiktröntgenundersökning visar en tumör i bukspottkörteln med kraftigt vidgade gallgångar samt misstänkta metastaser (dottertumörer).

Kvinnan avlider på grund av sin cancer efter ytterligare en dryg månad.

Det är uppenbart att man långt tidigare borde ha remitterat patienten till sjukhus för en fördjupad utredning.

– Händelsen illustrerar riskerna med hyrläkarberoendet, säger Roger Larsson chefläkare i Division primärvård i Region Dalarna.

– På många håll har hyrläkarna ett allt för pressat schema vilket innebär att risken för fel ökar. Dessutom leder hela systemet till bristande möjligheter till både uppföljning samt kontinuitet. Patienten har drabbats av en allvarlig vårdskada relaterat till försenad diagnos och anmäls därför till IVO, avslutar Roger Larsson.  

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.