Kungsbacka kommun gör en anmälan om allvarligt missförhållande enligt lex Sarah

Individ & Familjeomsorg har utrett en händelse som inträffade när personal och brukare från förvaltningens korttidsverksamhet besökte ett allmänt badhus. Under besöket tappade personalen uppsikt över två brukare som inte är simkunniga, samt saknar konsekvenstänk på grund av funktionsnedsättningar.

- Det hela slutade väl, men vi ser allvarligt på händelsen och bedömer därför att en anmälan ska göras till Inspektionen för Vård och omsorg, IVO, säger Diana Brovall, verksamhetschef Stöd i hemmet och sysselsättning, Individ & Familjeomsorg.

Vad har hänt?

Besöket på det allmänna badhuset var en planerad aktivitet, men oförutsedda händelser gjorde att personalen frångick planeringen och tappade uppsikten över två brukare under cirka tio minuter.

- Vi har utrett orsaker till händelsen och ser ett behov av en tydlig rutin som beskriver vad som gäller för aktiviteter utanför korttidshem, berättar Diana Brovall. Det gäller både vad som är viktigt att tänka på vid planering av aktiviteter, vad personalen behöver göra och tänka på före aktiviteten, och vad som gäller vid ankomst till aktivitet.

Diana poängterar att, förutom att rutinen nu är framtagen och ska implementeras, behöver förvaltningen fortsätta att arbeta med att alla brukare ska ha genomförandeplaner. Det ökar möjligheterna för vikarier och nyanställda att skaffa sig kunskaper om brukares individuella behov. Då kan personal lättare ge rätt stöd på rätt nivå.

Vilka är konsekvenserna för deltagarna?

När personalen efter en kort stund hittade brukarna igen i det allmänna badhuset, upplevde de att de mådde bra och var som vanligt, därför fortsatte man att bada en stund till.

- Vi bedömer att händelsen inneburit en påtaglig risk för konsekvenser för enskildas liv och säkerhet eftersom brukarna inte var simkunniga, samt saknade eget konsekvenstänk. Därför anmäler vi händelsen till IVO för att säkerställa att vi uppfyller vår utredningsskyldighet, samt att de åtgärder som kommer genomföras är tillräckliga för att undanröja och eliminera risken att något liknande inträffar igen, säger Diana Brovall.

Fakta Lex Sarah

Lex Sarah ska användas för att säkerställa att enskilda får insatser av god kvalitet och förhindra uppkomsten av missförhållanden eller risk för missförhållanden. Utredningen av en lex Sarah-rapport syftar till att klarlägga vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förhindra att något liknande händer igen.

All personal inom all socialtjänst är enligt lex Sarah skyldig att rapportera varje missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande som sker i verksamheten. Alla rapporter som tas emot ska utredas. Allvarliga missförhållanden eller påtaglig risk för allvarliga missförhållanden ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Med allvarliga missförhållanden menas händelser eller underlåtelser som innebär eller inneburit hot mot eller medfört konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Kontakta gärna

Diana Brovall, verksamhetschef Stöd i hemmet och sysselsättning
Individ & Familjeomsorg
0300-83 51 34
diana.brovall@kungsbacka.se