Lex Maria: Opererade bort fel kateter

Den gamla katetern satt kvar i den 50-åriga kvinnans buk sedan den ersatts av en ny. När den väl togs bort med hjälp av titthålskirurgi vid Skånes universitetssjukhus i Lund tog man av misstag bort den nya, fungerande och lät den gamla sitta kvar.

Felet upptäcktes omedelbart och dagen därpå kopplades en ny kateter in. Chefläkare Eva Ranklev anmäler nu händelsen till Socialstyrelsen.

Kvinnan hade haft hjärnhinneinflammation och behandlas sedan lång tid med en shunt som ger normalt tryck i hjärnan genom att via en kateter leda ned vätska från hjärnan till buken.  Shunten har tidigare krånglat och för drygt ett år sedan lossnar katetern och ersätts av en ny, medan den gamla får ligga kvar i buken.

Men eftersom kvinnan under en längre tid haft magsmärtor beslöts det i höstas att ta bort den gamla katetern. Vid ingreppet förväxlas den gamla katetern med den nya.

Eftersom patienten därmed riskerade en allvarlig skada anmäler chefläkaren händelsen till Socialstyrelsen.

Medarbetarna på Skånes universitetssjukhus arbetar ständigt för att förbättra patientsäkerheten och kvaliteten i sjukvården. Avvikelserapporter som kan leda till en Lex Maria-anmälan är ett av många sätt att stärka patientsäkerheten. Genom att ta lärdom om vad som hänt blir det möjligt att arbeta bättre och annorlunda.

Vid en Lex Maria-anmälan gör vår tillsynsmyndighet, Socialstyrelsen, en utredning av händelsen.

Eva Ranklev har telefon 0768-89 09 40.

Text: Per Längby