Lex Maria-anmälan om felmonterad märgspik vid benbrott

Det var i mars en 69-årig kvinna kom med ambulans till Falu lasarett efter att ha fallit inomhus och fått en fraktur i höger underben. Operation planerades där frakturen skulle fixeras med märgspik. Vid operationer av detta slag monteras märgspik med hjälp av ett guide-verktyg, en så kallad jigg.

I detta fall monterades märgspiken i jiggen i ett felaktigt läge vilket medförde att spiken hamnade 180 graders felroterad, vilket inte noterades av operatören. Fokus hamnade istället på att åtgärdaytterligare en fraktur i området som upptäcktes under pågående operation.

När kvinnan vaknade upp efter operationen hade hon mycket ont och man upptäckte en tilltagande svullnad i hela höger underben. Det bedömdes som akut kompartment (svullnad av muskel efter skada ) vilket gjorde att kvinnan fick genomgå ytterligare operation samma dag där man öppnade muskelfacken för att förhindra skador på nerver och kärl.

Tre dagar senare upptäcktes vid kontrollröntgen att märgspiken har roterat och inte sitter i bra läge. Kvinnan opererasytterligare en gång och får då en ny märgspik. Därefter har kvinnan fått minskade besvär och kunnat fortsätta sin rehabilitering. Kontroll med röntgen har visat gott läge på märgspiken och läkningstecken av frakturen.

- För patienten medförde den felmonterade märgspiken skada med ökat lidande/risk samt förlängd vårdtid efter att behövt genomgå om-operationer, säger Helena Hellström, chefsläkare.

Landstinget Dalarna väljer att göra en Lex Maria anmälan efter händelsen.

- Det är ytterst operatörens ansvar att kontrollera att märgspiken som används vid operation är korrekt monterad, säger Helena Hellström. Men det finns också flera steg i operationsmiljön som måste ses över för att stärka säkerheten. Detta arbete har påbörjats, liksom diskussion med tillverkaren av det material som används för att se om det finns andra möjligheter till förändringar som minimerar risker att det blir fel.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.