Region Dalarna gör en lex Maria anmälan

En man drabbades av hjärtstopp kort efter att hans bröstsmärtor och buksmärtor diagnostiserats som magbesvär. Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan eftersom felaktig diagnos och handläggning inte kan uteslutas.

Sommaren 2021 kontaktar en man i 70-årsåldern vårdcentralen på grund av bröst- och buksmärta. Sjuksköterskan erbjuder mannen besökstid samma dag och han träffar en stafettläkare som efter samtal samt undersökning misstänker att symtomen kan ha orsakats av magkatarr eller inflammation i tolvfingertarmen. Remiss till gastroskopi skrivs.

Två dygn senare drabbas mannen av ett plötsligt hjärtstopp. Hans liv går inte att rädda trots återupplivningsförsök av både ambulans- och helikopterpersonal.

Det går inte att utesluta att besvären som patienten uppvisade vid besöket på vårdcentralen kom från hjärtat snarare än från magen. Det finns därför anledning att befara att undersökningen ledde till en felaktig diagnos och därmed felaktig handläggning och på så sätt orsakat en allvarlig vårdsskada.

– Vid bröstsmärta eller hög buksmärta hos äldre patienter bör en läkare noggrant bedöma huruvida besvären kan komma från hjärtat. Vid granskning av journaluppgifterna framkommer dock att en sådan bedömning inte gjorts i tillräcklig stor utsträckning i det här fallet. Bland annat togs aldrig något EKG. Region Dalarna väljer därför att anmäla händelsen enligt lex Maria, säger Roger Larsson, chefläkare.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.