Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Bristande följsamhet av rutin ledde till komplikationer och längre vårdtid för en man i 80-årsåldern. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmäla på grund av det inträffade.

En man i 80-årsåldern kom till sjukhus för en planerad operation med öppning på magen, så kallad stomi. Mannen är sedan tidigare förlamad i armar, bål, bäcken och ben efter en fallolycka.

Operationen genomförs med så kallad titthålskirurgi. När operationen är klar dras kameran ur operationssåret innan man kontrollerat att resultatet ser bra ut från insidan av bukväggen. Dagarna efter operationen så är det väldigt lite utbyte ur stomin och feber tillstöter. Tillståndet bedöms som en oklar infektion.

Mannen blir allt tröttare och får nedsatt aptit. Han har också ont i armarna och mår allt sämre. Fem dygn efter operationen görs en röntgen av magen och man upptäcker då att tarmen ”knickat” och vridit sig innanför stomin och orsakat stopp. Mannen opereras akut, hans tjocktarm tas bort och han får en ny stomi. Mannen är trött och tagen efter operationen med hostbildning som kräver hostmaskin. Vårdtiden blir på grund av det inträffade påtagligt förlängd.

– I detta fall frångår man rutinerna genom att inte kontrollera resultatet av operationen på insidan av bukväggen innan operationen avslutas, säger chefläkare Helena Hellström, Region Dalarna.

– Det faktum att mannen också är förlamad gör att han sedan får symtom från buken som personalen har svårt att uppfatta; smärtan uppstår i armarna istället för buken. Verksamheten har genast satt in åtgärder för att förhindra att detta kan återupprepas. Bland annat kommer händelseförloppet att diskuteras med all personal med fokus på utökad information kring hur smärta kan upplevas hos en förlamad person. Rutiner får heller inte frångås vid operationer. Skriftliga rutiner ska också finnas på intranät, säger Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.