Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En röntgenremiss ändrades från skiktröntgen till konventionell röntgen vilket ledde till att en kvinnas behandling fördröjdes. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och nya rutiner har införts.

I juli 2019 faller en 71-årig kvinna på väg till bussen. Kvinnan som har en sjukdomshistoria innehållande bland annat benskörhet slår i ryggen och blir sittande på busshållplatsen i flera timmar med smärtor. Hon får så småningom hjälp att med sjuktransport ta sig till akutmottagningen på Avesta lasarett.

Kvinnan omhändertas av läkare som inte finner någon neurologisk påverkan. En skiktröntgen* av ryggkotorna för att utesluta skelettskada beställs.

Röntgenläkaren i sin tur beslutar att ändra den beställda skiktröntgen till konventionell röntgen. På denna finner man inte någon fraktur. Däremot visar den en bild som vid Mb Bechterew, en ryggreumatisk sjukdom som ger påverkan på bland annat ryggkotor.

Kvinnan läggs in på Avesta lasarett för smärtlindrande behandling. Två dagar senare blir hon förlamad i nedre delen av kroppen. Hon förs till Falu lasarett där skiktröntgen och magnetröntgen genomförs. En fraktur upptäcks då på en ryggkota, med kraftig påverkan på ryggmärgen. Kvinnan flyttas till Akademiska sjukhuset i Uppsala där en stabiliserande ryggoperation görs, men förlamningen kvarstår. Kvinnan avlider senare i sviter av skadan.

– Region Dalarna väljer att göra en Lex Maria-anmälan av händelsen, säger Nils Kuylenstierna, chefläkare Region Dalarna.

– En patient med Mb Bechterew har i sin sjukdom stel ryggrad som lättare kan drabbas av frakturer. Vid skada mot ryggen ska man i dessa fall skyndsamt utföra skiktröntgen för att säkert kunna bedöma eventuell skelettskada.

Verksamheten har nu förtydligat detta i nya rutiner och genomfört utbildningsinsatser till alla röntgenläkare och röntgensköterskor. Framöver kommer också remisskrivande kollegor informeras tydligare om en beställd röntgenundersökning ändras till en annan undersökningsmetod.

* Skiktröntgen, eller datortomografi (DT), är en typ av röntgenundersökning där patienten ligger på en brits och röntgenröret, som genererar strålarna, roterar runt kroppen. När röntgenstrålarna passerat genom de delar av kroppen man vill undersöka sker avancerade beräkningar av hur mycket kroppens olika vävnader har bromsat strålarna och på så sätt framställs tunna tvärsnittsbilder av undersökt område. Skiktröntgen är en mycket användbar undersökningstyp för många delar av kroppen, bland annat skelettet, hjärnan, lungorna och bukens organ.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.