Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

​En kvinna som sökt vård på grund av en knöl i bröstet fick en fördröjd cancerdiagnos. Nya rutiner är sedan dess införda. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.

Hösten 2018 söker en 40-årig kvinna vård på grund av en knöl i höger bröst. Mammografi och ultraljud utförs och de förändringar som finns tolkas som godartade. Kvinnan söker vård igen i januari 2019 då hon tycker sig känna ytterligare en knöl i samma bröst och ett nytt ultraljud utförs. Även nu tolkas knölen, samt intilliggande körtlar, som godartade och kvinnan sätts upp för en kontrollundersökning 2-3 månader senare. När kontrollundersökningen utförs i maj vid mammografienheten i Falun finner man en utbredd cancer i bröstet med spridning till lymfkörtlar.

Vid mammografienheten i Falun anser man att så kallad trippeldiagnostik skall utföras vid fynd av knöl i bröstet. Det innebär en kombination av mammografi, ultraljud och punktion (provtagning med nål för bedömning av eventuella cancerceller). Punktion utfördes inte vid de två första besöken och därmed fördröjdes cancerdiagnosen.

– Sedan maj 2019 har all mammografiverksamhet i Region Dalarna centraliserats till mammografienheten i Falun vilket innebär att rutinen med trippeldiagnostik nu är standard vid nyupptäckt knöl i bröstet, säger Nils Kuylenstierna, chefläkare Region Dalarna. 

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.