Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

​En kvinna fick en fördröjd cancerdiagnos efter att trippeldiagnostik inte gjorts. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och nya rutiner är redan införda.

En 35-årig kvinna söker våren 2017 Mora lasarett på grund av en knöl i sitt vänstra bröst. Mammografi och ultraljud görs och knölen tolkas som godartad. Kvinnan uppmanas återkomma om försämring. I maj 2019 söker kvinnan vård på grund av ökade besvär från bröstet och hon hänvisas till mammografimottagningen på Falu lasarett där man diagnostiserar bröstcancer med spridning till lymfkörtlar.

Vid mammografienheten på Falu lasarett utförs så kallad trippeldiagnostik vid fynd av knöl i bröst, vilket innebär en kombination av mammografi, ultraljud och punktion (provtagning med nål för bedömning av eventuella cancerceller).

– Sedan maj 2019 har all mammografiverksamhet i Region Dalarna flyttats till mammografienheten på Falu lasarett vilket innebär att rutinen med trippeldiagnostik nu är standard vid utredning av nyupptäckt knöl i bröstet. I detta fall utfördes inte någon punktion vid det första besöket vilket troligen fördröjde diagnosen, säger Nils Kuylenstierna, chefläkare Region Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.