Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En 70-årig kvinna fick fördröjd behandling för högt ögontryck efter en hornhinnetransplantation. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En 70-årig kvinna opereras med hornhinnetransplantation på ena ögat och återbesök sker enligt rutin för att kontrollera ögontryck vid nedtrappning av kortisonbehandling. Efter fem månader noteras förhöjt ögontryck och behandling sätts in. Vid uppföljning tre månader därpå är ögontrycket hos kvinnan fortsatt förhöjt, starkare ögondroppar sätts in och då det ger god effekt minskas dosen av kortison.

Två månader senare hör kvinnan av sig till vården om att hon upplever dålig syn. Hon hör av sig igen efter ytterligare en månad och får en besökstid tre veckor senare. Högt ögontryck och misstänkt synnervsskada noteras då och en trycksänkande behandling påbörjas.

– Det går ett antal veckor från det hon först hörde av sig och uppgav försämrad syn tills hon kommer för bedömning. Detta kan möjligen ha haft betydelse för graden av skada på synnerven och en fördröjning av insättande av behandling. Det brister i dokumentationen vad gäller de kontakter som kvinnan tagit med mottagningen. Vi väljer därför att göra en lex Maria-anmälan av denna händelse, säger chefläkare Helena Hellström.

Åtgärder har vidtagits i form av bland annat utbildning för sjuksköterskor som ger telefonrådgivning, samt tydligare rutiner kring dokumentationer.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.