Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter att vården brustit i omhändertagandet av en kvinna med hjärtinfarkt och blodbrist.

En kvinna med känd hjärt-kärlsjukdom uppger trötthet, bröstsmärtor och ett ökat behov av sin kärlkrampsmedicin under ett planerat läkarbesök på Avesta vårdcentral. Stafettläkaren som kvinnan träffar ordinerar ytterligare ökad dos kärlkrampsmedicin, men inget EKG tas. Kvinnan får därefter återvända hem. I samband med besöket tas blodprov som visar en kraftig minskning av blodvärdet jämfört mot tidigare värden.

Under kvällen försämras kvinnan ytterligare och ambulans kontaktas. Vid ankomst till sjukhuset noteras det låga blodvärdet och hjärtinfarkt konstateras. Kvinnan behandlas med blodtransfusioner och syrgas och hon får specifik behandling mot hjärtinfarkten. En komplicerad sjukdomsbild utvecklas och hon flyttas till Falu lasarett för vård vid intensivvårdsavdelningen. Efter tolv dagars vård kan kvinnan skrivas ut från sjukhus. Det låga blodvärdet återkopplas av stafettläkaren först efter elva dagar och då i form av brev.

Med anledning av det inträffade gör Region Dalarna nu en lex Maria-anmälan.

– Vi ser allvarligt på det som hänt, vården har tydligt brustit i omhändertagandet av patienten och på så sätt utsatt patienten för en onödig risk och ett onödigt lidande. Ett blodvärde på så låga nivåer måste naturligtvis följas upp omgående, i synnerhet hos en patient som snabbt utvecklat ett lågt blodvärde och som dessutom har en känd hjärt-kärlsjukdom sedan tidigare. En internutredning är utförd med syftet att dra lärdomar så att liknande händelser inte ska inträffa igen, säger Roger Larsson, chefläkare Region Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.