Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En pojke ramlar och bryter lårbenet och får efter brister i vården skador i benets muskler. Åtgärder har vidtagits och nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.

En tvåårig pojke på tillfälligt besök i Dalarna kommer till akutmottagningen efter att ha snubblat utomhus. Pojken vill inte röra på sitt högra ben som är ömt och kraftigt svullet över låret, men har fina pulsar över foten och kan röra på tårna. Röntgen visar en lårbensfraktur. Akutläkaren diskuterar med bakjour och man kommer överens om att frakturen till en början lämpligast behandlas med så kallat häftsträck, där benet fixeras och hålls i ett stabilt läge med hjälp av en speciell sängställning. Pojken har ont och får smärtlindring.

Nästa dag kontaktas pojkens hemsjukhus. Man kommer överens om fortsatt häftsträck fram till gipsning och transport hem. Pojken har då ont i hela benet, rör inte aktivt på tårna och är något blek om foten på samma ben. Dagen därpå görs häftsträcket om då det noteras att det inte är anlagt enligt rutin. Pojken rör inte på höger fot, men foten har god puls.

Dagen därpå gipsas benet. På kvällen har foten ingen puls. Bedömningen är kompartmentsyndrom i vaden, som kan uppstå av svullna muskler och som medför att det blir för trångt i muskelfack som omges av bindhinnor. Detta kan även påverka blodcirkulationen ut i benet. Anmälan görs direkt till operation under vilken det noteras att musklerna i vaden är svullna, har gråaktig färg och nedsatt funktion. Pojken förs samma dag till hemsjukhuset för fortsatt behandling.

– Orsakerna till händelsen är flera. Bland annat saknades tydliga instruktioner kring anläggning av häftsträcket. Det var också bristfällig rapportering av tecken på syrebrist i fotens vävnad som en följd av svullnad högre upp i benet. I efterförloppet har man tyvärr tvingats ta bort delar av skadad muskulatur. Vi ser allvarligt på det som hänt och åtgärder har vidtagits för att undvika att liknande inträffar igen, säger chefläkare Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.