Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En kvinna tappade medvetandet efter att felaktigt ha fått ett läkemedel i dropp istället för i sond. Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan och åtgärder har gjorts för att undvika liknande händelser i framtiden.

En kvinna i 30-årsåldern blir på grund av svåra ryggsmärtor inlagd på en vårdavdelning där hon undersöks noggrant och får smärtbehandling. När symtomen förvärras flyttas kvinnan till intensivvårdsavdelningen (IVA) för mer avancerad smärtbehandling. Bland annat får hon ett läkemedel som normalt sett ges i dropp men som nu ges i en sond, det vill säga en slang till magsäcken.

När kvinnan är tillbaka på vårdavdelningen uppmärksammas inte att läkemedlet ska ges i sond utan det ges istället intravenöst och hon förlorar medvetandet som följd. Ansvarig sjuksköterska hämtar skyndsamt motgift och larmar läkare, dock inte narkosjouren som brukligt. Kvinnan hämtar sig efter behandling och övervakas en stund på IVA.

Det aktuella läkemedlet ges som regel alltid intravenöst. Vid överflyttningsrapporten från IVA till vårdavdelningen betonades det avvikande administrationssättet, men det missades av den aktuella sjuksköterskan.

– Att ge potenta läkemedel till en patient kräver stor noggrannhet, i synnerhet då administrationssättet avviker från det normala. Det är därför ytterst viktigt att sprida information för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Åtgärder har vidtagits av verksamheten, säger chefläkare Roger Skogman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.