Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man som hade haft en kraftig infektion några månader tidigare drabbades av svår ländryggssmärta med förhöjda infektionsprover. På akutmottagningen upptäcktes inte infektionen i ryggen. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan med anledning av det som hänt.

En drygt 70-årig man som hade haft en kraftig leverinfektion ett halvår tidigare insjuknade med ryggsmärtor, viktnedgång och orkeslöshet i slutet av mars. Han skickades till akutmottagningen med kraftig smärta över bröstbenet och vänster axel. Där bedömdes tillståndet som en reaktiv ledinflammation och man valde att avvakta förloppet. På grund av kvarstående förhöjda infektionsprover och nytillkommen ryggsmärta skickades mannen knappt två veckor senare återigen till akutmottagningen med frågeställningen spondylodiskit (infektion i ryggen). Den aktuella frågeställningen framkom inte när den yngre läkaren diskuterade fallet med en mer erfaren läkare och man lyssnade inte efter avvikande ljud på hjärtat.

– Denna typ av infektion kan leda till en bakteriell påverkan på hjärtats klaffar. När tillståndet upptäcktes i ett senare skede var hjärtklaffarna så pass skadade att mannen var tvungen att genomgå en hjärtklaffsoperation i Uppsala. Region Dalarna väljer därmed att göra en lex Maria-anmälan. Samtliga involverade verksamheter har fått information om det inträffade och man har tagit fram en åtgärdsplan för att detta inte ska kunna hända igen, säger Roger Skogman, chefläkare.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.