Region Dalarna gör lex Maria-anmälan efter bristande läkemedelshantering

​Efter brister i handläggande av läkemedel har förslag på åtgärder tagits fram och nu gör Region Dalarna även en lex Maria-anmälan.

En äldre multisjuk man med Myastenia Gravis (MG, en autoimmun sjukdom där impulsöverföringen från nerv till muskler är rubbad, med muskelsvaghet och ökad muskulär trötthet som följd) söker sjukhus på grund av bensmärta. Smärtan visar sig bero på stopp i en artär där enda åtgärd blir att göra en underbensamputation.

Mannen får vänta ett par dagar på operation då han under tiden av olika anledningar inte får sin medicin mot MG. Han opereras utan komplikationer. På uppvakningsavdelningen är mannen väldigt trött, han får flera andningsuppehåll och syremättnaden i hans blod sjunker trots syrgasbehandling, vilket tolkas som en försämring på grund av hans bakomliggande sjukdomar.

Mannen flyttas till ortopedavdelningen för att få vård efter sin operation. Inskrivande läkare uppmärksammar att mannen inte fått sin medicin mot MG, varpå han får den aktuella medicinen. Mannens tillstånd förbättras då inom 45-60 minuter och morgonen därpå är han välmående.

En utredning av händelseförloppet har gjorts för att hitta bakomliggande orsaker och förslag på åtgärder har tagits fram för att minimera risken att något liknande ska kunna hända igen.

– Vi har identifierat en del brister i handläggandet vad gäller läkemedel när denna patienten flyttat mellan olika avdelningar. Det är brister i rapportering och journaldokumentering. Detta föranleder att vi väljer att göra en lex Maria-anmälan, säger chefläkare Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.