Region Dalarna gör lex Maria-anmälan efter sammanblandning av läkemedel

En 56-årig hjärtsjuk man får av misstag adrenalin istället för morfin under en akut transport till Falu lasarett. Åtgärder har vidtagits och nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.

En 56-årig sedan tidigare hjärtsjuk man får en morgon i juni 2019 svåra bröstsmärtor och ambulans tillkallas för akut transport till Falu lasarett. När ambulanssjukvårdare under transporten ska ge mannen morfininjektion som smärtlindring blandas av misstag ampuller ihop och mannen får istället adrenalin. Strax därefter får mannen hjärtstopp som snabbt kan hävas med hjärt- och lungräddning och defibrillering och mannen återfår egen stabil hjärtrytm. Mannen transporteras vidare till akutmottagningen och behandlas för hjärtinfarkt en vecka på kardiologavdelning

Man kan inte se att händelsen har orsakat några bestående skador för mannen.

– Region Dalarna väljer att göra en lex Maria-anmälan av händelsen, säger chefläkare Nils Kuylenstierna. Sammanblandning av två läkemedel har troligen utlöst hjärtstopp även om man inte kan utesluta att hjärtinfarkten varit en bidragande eller utlösande orsak. Ambulansverksamheten har bedrivit utbildningsinsatser och gått igenom sina rutiner för att minimera risken att något liknande inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.