Region Dalarna gör lex Maria-anmälan på grund av brister i vårdflödet

Några dagar efter sin förlossning får en kvinna smärtor och förs till akuten med ambulans. Efter brister i vårdflödet vid omhändertagandet av patienten har åtgärder gjorts och nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.

En kvinna genomgår en tvillingförlossning. Kvinnan skrivs ut efter två dagar, men efter ett dygn hemma får hon besvärliga ryggsmärtor och ambulans tillkallas. Hon bedöms vara stabil och får stanna i hemmet.

Dagen därpå har kvinnan fortsatta besvär. Hon har ryggsmärtor men dessutom buksmärtor och känselbortfall i benen. Ambulans kommer. Kvinnan har lågt blodtryck, snabb andning samt tunn puls. Bedömningen är ett akut men ej livshotande tillstånd. Till en början är det oklart om hon ska köras till gyn- eller akutmottagning. Efter telefonkontakt med Kvinnokliniken körs kvinnan till akutmottagning där hon prioriteras för ett snabbt, men ej akut omhändertagande.

När kvinnan kommer till akuten har hon låg kroppstemperatur. Blodprover tas och en jourläkare på Kirurgkliniken undersöker kvinnan. Jourläkaren har inte tillgång till förlossningsjournal och kan inte läsa detaljer från förlossningstillfället. Provsvar anländer som visar mycket lågt blodvärde. Blod beställes omgående och narkosläkare tillkallas. Jourläkare på kvinnokliniken anländer också till akutmottagningen då man misstänker att det rör sig om en brusten livmoder. Kvinnan blir snabbt sämre, tappar medvetandet och slutar andas. Hjärt-lung-räddning påbörjas.

Därefter uppstår en viss fördröjning innan det beställda blodet kommer. När kvinnan får extra vätsketillförsel samt tre påsar blod stabiliseras tillståndet. Därefter transporteras hon till operation för åtgärd av blödningen.

– Vi har identifierat en del brister i flödet vid omhändertagande av patienten, säger chefläkare Helena Hellström. Det handlar om bedömningen och prioriteringen av allvarlighetsgrad, att jourläkarna inte hade tillgång till förlossningsjournal, oklarheten i ambulans vart patienten skulle köras, samt fördröjningen av blodet som beställs.

Händelsen har utretts och flera åtgärder har vidtagits, exempelvis förtydliganden kring blodbeställning, olika utbildningsinsatser, möjliggöra åtkomst till förlossningsjournaler.

– Det är allvarlig händelse med flera riskfaktorer, men som slutade med att patientens liv kunde räddas. Vi har dock identifierat saker som borde ha kunnat göras bättre varför vi nu gör en lex Maria-anmälan, säger chefläkare Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.