Region Dalarna gör lex Maria-anmälan på grund av felaktigt antibiotikaval

Feltolkade provsvar ledde till att en kvinna i 75-årsålderna sannolikt fick fel sorts antibiotika. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och vidtar åtgärder för att en liknande händelse inte ska ske igen.

I juni 2018 söker en 75-årig kvinna akut vård på medicinkliniken vid Mora lasarett. Kvinnan har på grund av sin lungsjukdom, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, haft upprepade vårdtillfällen. Kvinnan har nu symptom på en infektion. Blodprover och en blododling tas och hon läggs in och får antibiotika.

Två dagar senare kommer odlingssvaret. Blododlingssvaret feltolkas vilket gör att patienten skrivs ut med en sannolikt overksamt antibiotika mot den verksamma bakterien.

Efter ytterligare fyra dagar återkommer kvinnan till akuten vid Mora lasarett. Hon har nu allvarliga strokesymtom. En utredning visar att patienten utvecklat en hjärtklaffinfektion som medfört proppar till hjärnan och orsakat en stroke. Blododling kontrolleras igen. Den visar samma bakterie som vid föregående vårdtillfälle. Hon får nu rätt antibiotikabehandling men hennes allmäntillstånd försämras successivt och kvinnan avlider i slutet av sommaren.

Händelsen anmäls enligt lex Maria av Eva Ohlsson chefläkare, Region Dalarna, eftersom man vid första vårdtillfället feltolkat blododlingssvaret.

En utredning är genomförd för att belysa händelsen och vidta åtgärder för att en liknande händelse inte ska ske igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.