Region Dalarna gör lex Maria-anmälan på grund av fördröjd cancerdiagnos

En 82-årig man informerades inte om att hans blodprov visat tecken på prostatacancer och remiss skickades inte för vidare utredning. På grund av det gör Region Dalarna nu en lex Maria-anmälan.

En 82-årig man söker vårdcentralen i Leksand i september 2017 på grund av stark smärta i benen. Blodprover tas som visar att PSA-värdet är kraftigt förhöjt. Stafettläkaren uppmanar mannen att lämna in nya blodprover om sex veckor, men ingen beställning av uppföljande blodprover görs och någon annan uppföljning planeras inte.

Två år senare noterar en annan, ordinarie läkare vid vårdcentralen de avvikande blodproverna i samband med ett läkarbesök. Nya blodprover visar en fördubbling av de redan höga PSA-värdena och remiss skickas omgående för vidare utredning. Patienten vårdas nu vid kirurgkliniken.

– Vid kraftigt förhöjda PSA-värden måste det utredas om det finns en prostatacancer bakom symtombilden. Patienten avgör alltid om denne vill utredas vidare men för att kunna fatta ett sådant beslut måste adekvat information ges vilket inte skett i det här fallet. Detta har kraftigt fördröjt patientens diagnos, säger Roger Larsson, chefläkare Region Dalarna.

Region Dalarna arbetar sedan flera år med så kallade standardiserade vårdförlopp för patienter som har symtom som skulle kunna bero på cancer, Syftet med arbetssättet är en jämlik utredning och vård för alla patienter med snabba och enhetliga utredningsförlopp för att det ska gå så fort som möjligt mellan en välgrundad misstanke om cancer och en cancerdiagnos.

– Det är väldigt ledsamt att konstatera att den här patienten inte har informerats om detta och inte heller remitterats för vidare utredning. Avsaknaden av följsamhet till Region Dalarnas riktlinjer har i det här fallet bidragit till en kraftigt försenad diagnos vilket är mycket allvarligt, säger Roger Larsson.

Standardiserade vårdförlopp innebär att läkare vid olika symtom har en särskild utredningsgång att förhålla sig till och medarbetare i primärvården i Region Dalarna får återkommande utbildning rörande arbetssättet.

– Den medicinska utvecklingen är så snabb att regelbunden fortbildning alltid måste stå i fokus och vi erbjuder därför fast anställd personal regelbundna fortbildningsdagar inom regionen, men för inhyrd personal är det bemanningsbolagen som skall stå för fortbildningen. Det går inte att utesluta att bristfällig fortbildning kan ha bidragit till förseningen i det aktuella fallet, säger Roger Larsson.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.