Region Dalarna gör lex Maria-anmälan på grund av fördröjd diagnos av hudcancer

En kvinna i 45-årsåldern som tidigare opererats för malignt melanom fick en fördröjd diagnostik vid återfall av sjukdomen. Med anledning av det inträffade gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.

I januari 2019 söker en kvinna i 45-årsåldern vårdcentral på grund av en nytillkommen knöl i armhålan. Hon har två år tidigare opererats för malignt melanom i samma arm och är orolig över att det kan röra sig om ett återfall. Under läkarundersökning undersöks förändringarna som bedöms vara godartade och kvinnan får rådet att höra av sig igen om knölen fortsätter växa.

I april hör kvinnan av sig igen och vid undersökning noteras att ytterligare knölar tillkommit. Hon remitteras för ultraljud av arm och hals som utförs i mitten av april och visar ett flertal misstänkt tumöromvandlade körtlar. Kvinnan remitteras då till mammografi med vävnadsprov, det utförs en dryg månad senare och visar att det rör sig om metastaser från malignt melanom. Kvinnan får nu behandling vid Akademiska sjukhuset samt Falu lasarett.

– I det här fallet borde man klart tidigare i förloppet ha remitterat patienten i enlighet med SVF, standardiserade vårdförlopp. Hos en patient med tidigare malignt melanom räcker det med undersökningsfynd talande för melanommetastas för att en SVF-remiss skall skrivas. Den stora fördelen med SVF-remisser för patienten är att undersökningarna samordnas så att man säkerställer både att rätt undersökningar görs och att de samordnas i tid så att flödet blir smidigt för patienten och snabbt och effektivt från vården, säger Roger Larsson, chefläkare.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.