Lex Maria: Risk för strålbehandling på fel lokalisation
En patient riskerade att drabbas av en allvarlig strålskada när en kontroll missades inför behandling av en metastas.
En patient skulle få strålbehandling av två metastaser. Den första behandlades enligt rutin varefter patienten förflyttades inför behandlingen av den andra metastasen. Vid den andra behandlingen missade personalen att kontrollera att strålbehandlingen hamnade på rätt ställe med