Färre sjukhusdagar men fler återbesök

Äldre patienter med komplexa behov riskerar att falla mellan stolarna i hälso- och sjukvården. I en ny studie har forskare från Uppsala universitet undersökt effekten av samverkanslagen som infördes 2018. Målet med lagstiftningen var att förbättra uppföljningen av patienter med behov av insatser från både regional hälso- och sjukvård och kommunal omsorg efter sjukhusvistelse. I studien visas att sjukhusvistelserna blev kortare efter införandet av samverkanslagen men att andelen återinläggningar samtidigt ökade för gruppen multisjuka äldre.

Peer-review/Observational study/People

När multisjuka äldre behöver både regional sjukvård och kommunala omsorgsinsatser kan det uppstå situationer där ingen vårdgivare tar helhetsansvar för patienten. Problemet är särskilt stort för äldre patienter som varit inlagda på sjukhus. För att förbättra samarbetet mellan olika vård- och omsorgsgivare infördes därför lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som gör gällande att regioner och kommuner måste samarbeta enligt en särskild process när en patient skrivs ut från sjukhus.

Lagen innebär att den regionala primärvården och den kommunala omsorgen ska involveras tidigt under patientens sjukhusvistelse för att bättre kunna planera utskrivningen samt att det så kallade betalningsansvaret, där kommuner får betala för medicinskt färdigbehandlade patienter som ligger kvar på sjukhus, minskats från fem till tre dagar. I lagen framhålls även att samordnade individuella vårdplaner (SIP) ska upprättas för patienter som har fortsatta behov av både vård- och omsorg efter utskrivning från sjukhus.

– I teorin kan man tänka sig att den individuella vårdplanen medför en bättre medicinsk uppföljning som leder till bättre utfall för patienterna, till exempel färre oplanerade återinläggningar efter sjukhusvistelsen, säger Wilhelm Linder, en av forskarna bakom studien.

I studien har hälso- och sjukvårdsforskare vid Uppsala universitet utvärderat effekterna av samverkanslagen med fokus på äldre med skör hälsa, som är den patientgrupp som berörs mest av lagen. Studien baseras på data avseende samtliga vårdtillfällen på sjukhus för äldre multisjuka patienter i Sverige under perioden 2015–2019, det vill säga både före och efter samverkanslagens införande första januari 2018.

Studiens resultat visar att den genomsnittliga vårdtiden minskade avsevärt efter lagens införande, vilket totalt sett innebär att cirka 250 000 vårddygn frigjordes under 2018 och 2019. En sannolik förklaring till de minskade vårdtiderna är att planeringen av utskrivningen numera påbörjas tidigare men även det skärpta betalningsansvaret för kommunerna.

–Det är troligt att de minskade vårdtiderna beror på att många äldre patienter har kunnat skrivas ut tidigare från sjukhuset eftersom kommunerna har ordnat äldreboende och hemtjänst snabbare. Den delen av reformen innebar en relativt enkel och tydlig förändring gällande när i utskrivningsprocessen som kommunerna blir involverade och när betalningsansvaret övergår från region till kommun, säger Douglas Spangler, studiens försteförfattare.

Samtidigt som vårdtiderna på sjukhus minskade såg resultaten annorlunda ut gällande patientutfall. Exempelvis observerade forskarna 7 572 fler oplanerade återinläggningar under 2018 och 2019 än vad som var förväntat baserat på perioden innan lagen trädde i kraft. Men stödet för att ökningen skulle vara en effekt av samverkanslagen är svagt.

- Spontant kan man tänka sig att ökningen i återinskrivningar skulle bero på att patienter i högre utsträckning skrivits ut för tidigt. Vi hittar dock inte riktigt stöd för denna hypotes då återinskrivningarna ökade även för patientgrupper som inte berörs av samverkanslagen och där vårdtiderna inte minskat. Alltså kan ökningen bero på andra faktorer än lagens införande, exempelvis ökad sjuklighet bland patienterna, säger Douglas Spangler.

Frågan kvarstår dock varför samverkanslagen inte varit framgångsrik i att minska återinläggningarna på sjukhus. Ett skäl kan vara att implementeringen av reformen inom regioner och kommuner har varit bristfällig med avseende på införandet av SIP.

– Det är knappast förvånande att inte alla vårdgivare har infört den gemensamma planeringen efter utskrivning fullt ut med tanke på den rådande resursbristen som finns i primärvården. Men det kan också vara så enkelt som att den tänkta processen med samordnade individuella vårdplaner som reformen bygger på helt enkelt inte fungerar bättre än de utskrivningsprocesser som regionerna arbetade med innan samverkanslagen trädde i kraft, säger professor Ulrika Winblad, studiens huvudförfattare.

I framtiden ser forskarna gärna att lagstiftare inom hälso- och sjukvårdsområdet tar större hänsyn till den forskning om samverkan som finns (både programteori och effektstudier) och i högre grad beaktar överförbarhet mellan olika studier och länder innan lagar utformas.

– Risken är annars att man lägger ned tid och energi på lagar och processer som antingen inte är rätt utformade eller saknar förutsättningar att fungera i Sverige, säger Ulrika Winblad.

Spangler D, Linder W, Winblad U.; The Impact of the Swedish Care Coordination Act on Hospital Readmission and Length-of-Stay among Multi Morbid Elderly Patients: A Controlled Interrupted Time Series Analysis; International Journal of Integrated Care, 2023; 23(2): 17, 1–15. DOI: https://doi.org/10.5334/ijic.6510

För mer information:
Douglas Spangler, hälso- och sjukvårdsforskare vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, douglas.spangler@pubcare.uu.se, telefon: 018-471 66 67, mobiltelefon: 073-469 76 13

Wilhelm Linder, doktorand vid institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, Wilhelm.Linder@pubcare.uu.se, mobiltelefon: 070-741 36 60

Ulrika Winblad, professor i hälso- och sjukvårdsforskning, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, Ulrika.Winblad@pubcare.uu.se, telefon: 018-471 65 63

Studien är finansierad av Forte.