Hälsa-, vård- och omsorgsnämnden anmäler enligt lex Maria
Vid en leverans av dosdispenserade läkemedel hem till två patienter förväxlades dosrullarna och patienterna fick varandras dosrullar.
Båda patienterna får hjälp med att ta sina läkemedel. De följande dagarna överräcks läkemedelsdoserna av den delegerade omvårdnadspersonalen utan att någon upptäcker att man överräcker fel läkemedel. En omvårdnadspersonal uppmärksammar sedan att det är fel dospås